2010年心肺复苏（CPR）指南解读 新指南20条核心建议 （1）进一步强调胸部按压的重要性，建议尽量减少胸部按压的中断； （2）强调“跟踪和触发系统”可以检测病情正在恶化的患者，且能预防院内的心搏骤停； （3）增加了在院外设置心源性猝死相关的警告标识的认识； （4）对于院外、非急诊医疗服务人员目击的电除颤，不推荐特殊的CPR时间点； （5）在除颤器充电时持续行胸部按压，减少电击前后的间隔。 （6）不再强调心前区捶击的作用； （7）在心导管室或心脏外科术后立即出现的室颤和无脉室速，可使用3次快速、连续电击； （8）在不能建立静脉通路时，不再建议气管插管内给药，可通过骨髓腔途径给药； （9）在治疗室颤或室速时，应在第3次电击后、胸部按压再次开始时给予肾上腺素，然后每3～5 min给药1次。第3次电击后，也应给予300 mg的胺碘酮； （10）在心室静止或无脉电活动时，不再建议应用阿托品。 （11）早期行气管插管的重要性下降； （12）进一步强调了CO2图的重要性，CO2波形图能够证实气管插管的位置，持续监测气管插管的位置和CPR的质量，能为恢复自主循环提供一个早期标识； （13）超声成像在高级生命支持中的潜在作用得到认可； （14）自主循环恢复（ROSC）后高氧血症的潜在危害也得到了认可。一旦自主循环恢复，应认真监测动脉血氧饱和度。吸入的氧气浓度应该被滴定，以使动脉血氧饱和度达到94％～98％； （15）对于心脏骤停后综合征进行了更多的细化和强调。 （16）一个有结构的复苏后治疗计划可改善ROSL后心搏骤停患者的存活率，这一点已得到认可； （17）进一步强调初期经皮冠脉介入术在ROSL后患者（包括昏迷）的应用； （18）修订了血糖控制的建议：ROSC后成人血糖值超过10 mmol/L应进行治疗，但要避免低血糖； （19）应用治疗性低体温治疗心搏骤停后昏迷的存活者； （20）承认目前许多公认的预测因子不可靠，尤其对已用治疗性低体温进行治疗的情况下。 关键点一 成人基本生命支持 初始人工呼吸 在需要行CPR的成人中，心搏骤停更多可能是来自于心脏的原因，所以CPR应从胸部按压开始。最佳的胸部按压技术包括：（1）按压胸部至少100次/分，深度至少为5 cm，但按压深度不应超过6 cm；（2）在每一次按压后要让胸廓充分回弹；（3）按压与放松的时间应大致相等。 只行胸部按压的CPR 对接受过培训的救援者及相关专业人员来说，胸部按压联合人工呼吸是实施CPR的首选方法。如果旁观者不能或者不愿意进行人工呼吸，则应鼓励他们只进行胸部按压，或者是在急救电话中指导他们进行胸部按压。 抢救者的危险 抢救人员应每2 min进行轮换，以免因抢救者疲劳而引起按压质量的下降。变换抢救人员不应中断胸部按压。 自动体外电除颤 未接受过培训的普通人和专业人员使用自动体外电除颤器均安全有效。在专业人员到达前的很长一段时间内，普通人可以使用自动体外电除颤进行电除颤。 公共场所行电除颤程序 自动体外除颤器程序应在公共场所广泛应用。研究表明，警务人员作为第一反应人行CPR，可使存活率达49％～74％。 自动体外电除颤器使用 尽管证据有限，但为了早期电除颤（目标为在发病后3 min之内），应在医院内使用自动体外电除颤器。应使足够的医疗保健人员接受培训，从而保证在医院内任何地点发生心搏骤停的患者能够在3 min内接受第一次电击。 手动与半自动模式电击 许多自动体外电除颤器能够以手动模式与半自动模式进行操作，但在已经证实的研究中，两者在ROSC、存活率、出院率等方面没有总体差异。 尽量减少电击前间隔 停止胸部按压与实施电除颤之间的延迟必须保持在一个绝对的最小值范围内；即便是5～10 s的延迟也可降低电击的成功率。通过以下两点可将电击前间隔缩短到5 s以内：一是在除颤器充电时持续进行胸部按压；二是由指挥者进行协调，组成一个高效的团队，在电击后立即开始胸部按压，将电击后间隔最小化。整个除颤过程不应使胸部按压中断大于5 s。 除颤前的CPR 回顾性研究分析发现，如果患者发病已超过5 min，则急诊医疗人员在除颤前应先进行约2 min的CPR。在除颤器恢复与充电时进行胸部按压，已被证实可以改善存活率。对于没有目击的心搏骤停的患者，在除颤器恢复、应用和充电时，急诊医疗人员应进行高质量的CPR，但是不再建议在除颤前进行常规的CPR（如2～3 min）。 1次电击对3次连续电击 在需要电击除颤时，进行数次电击除颤，并且在除颤后立即行胸外按压。不要延误时间进行节律分析或脉搏检测。如果室颤/室速发生在心脏导管介入或早期的心脏外科手术后（这时胸部按压可能引起血管缝合的破裂），在开始胸部按压前可给予最多3次临床电击除颤。 单向波与双向波除颤 目前，双向波除颤已代替了单向波除颤器。与单向波除颤相比，双向波除颤首次除颤效果更好。在房颤的电转复方面，双向波电除颤也优于单向波。双向直方波首次电击能量不应低于120 J，双向截顶指数波首次电击能量不应低于150 J。理想情况下，运用各种波形的双向波进行电击除颤，其首次电击能量不应低于150 J。 植入性心脏复律除颤器 如果考虑患者有威胁生命、需要电击的心律失常危险或曾经发生过此类情况，则应植入心脏复律除颤器。ICD释放电量水平较低，对救援者无任何伤害。 危重症的处理 通常由急救医疗团队、快速反应团队以及重症监护外展队对重症或可能成为重症的患者进行救治。重症监护外展队的主要基础是单个的护士或一组护理人员。荟萃会析表明，快速反应团队（急救医疗团队）可使院外心肺呼吸骤停的发生率下降，但对院内死亡率没有影响。 院内复苏的设备要求 所有的临床区域应能立即获得复苏设备及药物，以利于对心跳呼吸骤停的患者进行快速复苏。理想情况下，在全院范围内，CPR所用的设备以及药品应标准化地摆放。 关键点二 高级生命支持治疗程序 新指南对可电击节律及不可电击的节律进行了区分。每一个循环大致相近，在评估节律、感触脉搏前应先给予2 min的CPR。每3～5 min给予肾上腺素1 mg，直到获得ROSC。 心前区捶击 只有医师在现场目击了监护仪监测到的心搏骤停，且手边无除颤器可用时，心前区捶击方为一种合适的治疗。在临床实践中，这仅在重症监护的环境中可行。 静脉通路 如仍无静脉通道，则应建立静脉通道。外周给药后必至少给予20 ml液体冲洗。如静脉通道难以建立或不可能建立，应考虑骨髓腔通道。 阿托品 心室静止通常是由原发性的心肌病变所致，与过高的迷走神经张无关。不再常规推荐在心室静止或无脉电活动时使用阿托品。 高级生命支持超声应用 如果有接受过超声训练的临床医师，应用超声检查有助于发现心搏骤停潜在的可逆性病因，有助于对这些病因进行治疗。超声进入高级生命支持治疗需要大量的培训，应尽量减少胸部按压的中断。指南已推荐使用剑突的探头位置，应在胸部按压暂停（计划进行心脏节律评估）之前放置探头，一个受过良好培训的操作者在10 s之内可获得检查结果。 气道管理与通气 数据表明，ROSC后高动脉血氧饱和度对预后不利。准确测定动脉氧饱和度后就应吸入氧气，使动脉血氧饱和度在94%～98%。 确认气管插管的位置 CO2波形图是证实气管插管位置并对之进行连续性监测的最敏感、最特异的方法，可以补充临床评估（听诊与气管插管通过声带时的视诊）的不足。现有的手提CO2波形监测仪可以在各种环境条件下证实气管插管是否到位。如无CO2波形监测仪，建议高级气道管理措施最好应用声门上气道装置。 关键点三 复苏后治疗 自主循环恢复成功仅仅是心搏骤停后完全复苏的第一步。心搏骤停后综合征常并发于复苏后期，包括心搏骤停后脑损伤、心搏骤停后心肌功能损伤、全身性缺血/再灌注反应、持续进行性损伤。心搏骤停后常可发生严重的心肌功能障碍，但一般在2～3 d后即可恢复正常。心搏骤停后全身性缺血再灌注反应可激活免疫系统及凝血系统，这两个系统的激活可导致多器官功能衰竭，并增加感染的机会。因此，心搏骤停后综合征与脓毒症常有许多相同之处。 循环 对于所有怀疑存在冠心病的心搏骤停患者，都应考虑行冠脉介入术。研究表明，对于急性心肌梗死所致的心搏骤停，联合应用治疗性低体温及PCI安全可行。 血糖控制 基于目前的证据，自主循环恢复后血糖值应被控制在10 mmol/L，并应避免低血糖。对心搏骤停后自主循环恢复的患者，严格控制血糖可增加低血糖症的风险，因此不推荐应用严格的血糖控制策略。 治疗性低体温 动物及人体研究表明，轻微的低温有神经保护作用，可以改善全脑缺血、缺氧的预后。低温可以抑制许多可以引起细胞死亡的途径、降低脑组织氧代谢率和减少心搏骤停后综合征相关的炎症反应。动物数据表明，在自主循环恢复后，越早进行降温，预后越好。在体温维持期，可首选有效体温监测的降温方法，避免体温波动。复温必须缓慢地进行，目前的共识推荐每小时复温0.25～0.5℃。 胸痛观察规程 使用脉氧计监测动脉血氧饱和度有助于判定是否需要给氧。如果患者不存在低氧血症，就不需要额外的氧气。有限的数据表明，高流量吸氧对于不复杂的心肌梗死患者有害。动脉血氧饱和度的目标值为94%～98%，如患者存在高碳酸性呼吸衰竭危险，则动脉血氧饱和度的目标值为88%～92%。 关键点四 儿科生命支持 在心搏骤停后10 s内，医务人员可以通过增加脉搏的触诊来诊断心搏骤停，从而决定是否应该开始胸部按压。根据儿童的年龄，可以应用颈动脉（儿童）、臂动脉（婴幼儿）或者是股动脉搏动（儿童或者是婴幼儿）检测，但必须在10 s内决定是否进行CPR。 儿童的按压通气比率取决于是单一抢救者，还是多个抢救人员。非专业救援者应该采用30：2的按压通气比。对于不能或不愿进行口对口人工通气的抢救者，应鼓励他们进行胸部按压的CPR。 强调高质量的按压应该有足够的深度，而且应尽量减少按压的中断和无血流时间。在所有的儿童中，按压胸部深度至少为胸部前后径的1/3（在婴幼儿接近4 cm，儿童接近5 cm），每一次按压后应完全放松。对于婴幼儿和儿童，按压次数至少为100次/分，但不应超过120次/分。按压技术包括单人两手指按压和双人或多人的两拇指围绕方法。对于更大的儿童，单手或双手技术均可使用。 对于1岁以上的儿童，应用自动体外电除颤安全有效。对于1~8岁的儿童，建议使用相关性能分析系统或软件，将机器的输出能量减少至50~75 J。如果电击能量不能减少或者不能进行手动调整，未修改的成人体外自动除颤器也可以在1岁以上的儿童中应用。在一些少见病例中，对于1岁以下的儿童应用体外自动除颤器进行电击也是合理的（最好使用剂量衰减器）。 为了减少无血流时间，在应用手动除颤器除颤和对电极板充电时应继续进行胸部按压（如果儿童胸部的大小允许）。一旦除颤器充电完毕准备实施电击时，胸部按压可以暂停。建议在儿童除颤中应用单次电击策略，剂量为4 J/kg（最好为双向波，但是单向波也可应用）。在婴幼儿和较小儿童中应用套囊气管插管是安全的。可以应用验证公式来选择气管插管的尺寸。 在气管插管过程应用环状软骨按压的安全性及价值不明。如果环状软骨按压阻碍了通气，或者是降低了气管插管的速度、增加了气管插管的难度，应该修改或中断环状软骨按压。 监测呼气末CO2（可通过CO2波形图实现）有助于证实气管插管的位置。在CPR过程中监测呼气末CO2有助于评估按压的质量，优化按压过程。一旦发生ROSC，吸入氧气的浓度应该被滴定，以限制高氧血症的危害。在儿科住院环境中，应用快速反应系统可以减少院内心搏骤停和呼吸骤停的发生率，亦可减少院内死亡率。 关键点五 婴儿分娩时的复苏 （1）对于未受到损伤的婴儿，指南建议完全分娩后应至少延迟1 min再剪断脐带。对于分娩时受到严重损伤的婴儿，目前尚无足够证据推荐剪断脐带的合适时间。 （2）对于足月的婴儿，分娩时复苏应使用空气。如已给予通气，但氧合仍难以接受，则应考虑给予高浓度的氧气。 （3）妊娠少于32周的早产儿，在空气中不能获得与足月婴儿相同的经皮血氧饱和度。因此，应慎重地给予氧气与空气的混合气体，并可使用脉氧计进行指导。如果不能获得空气与氧气的混合气体，就应使用可获得的气体。 （4）妊娠少于28周的早产儿，在出生后应立即使用食品级的塑料包装或塑料袋完全包裹起来（直至颈部），勿需擦干。然后应在辐射加热器下面对他们进行护理，直至稳定。早产儿的产房温度至少应在26℃以上。 （5）建议新生儿复苏的按压与通气比例为3：1。 （6）当婴儿头部仍在会阴部时，不建议从未出生的婴儿口鼻中抽吸胎粪。如果婴儿出生后表现为肌松驰、窒息，则应迅速检查婴儿的口咽部，并尽可能移除阻塞物。气管插管与吸痰可能有益。然而，如果气管插管时间太长或气管插管不成功，尤其是存在持续的心动过缓时，应立即给予面罩通气。 （7）如需静脉给予肾上腺素，推荐的剂量为10～30 μg/kg。如果经气管插管给药，可能的剂量为50～100 μg/kg，此剂量可能与静脉剂量的疗效相当。 （8）除临床评估外，对于ROSC的新生儿，建议监测呼气末CO2，这是证实气管插管位置恰当与否的最可靠方法。 （9）足月或接近足月出生的新生儿，如伴有中-重度缺血缺氧性脑病，如有可能，应考虑使用治疗性低体温进行治疗。 关键点六 ACS初始化管理 （1）“非ST段抬高型心肌梗死-急性冠脉综合征”已被引申为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。 （2）病史、临床查体、生物标记、心电图标准和风险评分对于患者的早期安全识别并不可靠。 （3）胸痛观察门诊是为了鉴别那些需要住院接受侵入性治疗的患者，可用的方法包括反复的临床查体、心电图及生物标记检测。对部分患者也可使用激发试验及成像措施（如心脏CT扫描、核磁共振等）。 （4）避免使用非甾体类抗炎药。 （5）硝酸盐不应作为诊断性目的。 （6）氧补充疗法仅适用于有低氧血症、气促或肺淤血的患者；高氧血症对于一些不复杂的心梗患者可能有害。 （7）使用阿司匹林治疗急性冠脉综合征（ACS）变得更宽泛。不管有无急诊医疗服务人员的帮助，阿司匹林都可以通过旁观者给予。 （8）指南对应用抗血小板和抗凝疗法治疗ST段抬高型心肌梗死和非ST抬高型急性冠脉综合征进行了修订。 （9）不建议在血管造影或者是经皮冠脉介入术前应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。 （10）ST段抬高型心肌梗死的再灌注策略更新如下：①如果直接PCI（PPCI）由一个经验丰富的团队完成，其可作为首选的再灌注策略；②如果直接PCI无需太长延迟时间即可获得，则医务人员可以绕过一个附近的医院；③在开始溶栓与第一次球囊扩张之间可接受的延迟变动非常大，这个时间通常在45～180 min，这取决于梗死的位置、患者的年龄和症状持续的时间；④如果溶栓治疗失败则应该进行抢救性PCI，溶栓后不建议常规行PCI（易化PCI）；⑤如果医院不能进行PCI治疗，则在溶栓成功后再转运到其他医院进行血管造影术和最终PCI。最佳的时间为溶栓后6～24 h（药物侵入性方法）；⑥对于心搏骤停后ROSC的患者，血管造影术和PCI（如果必需）是合理的，它们是心搏骤停后标准化治疗计划的一部分；⑦为了达到这些目标，创立医疗网络是有益的；⑧建议更为严格地应用β-受体阻断剂：目前没有证据证实静脉应用β-受体阻断剂的益处，除非在一些特定的情况下（如过速性心律失常）。只有在患者病情稳定后，β-受体阻断剂才能以低剂量起步；⑨指南对于应用预防性抗心律失常药物、ACEI/ARBs及他汀类药物的建议没有改变。 关键点七 ACS治疗策略 乙酰水杨酸 除非患者对阿司匹林有明确过敏，否则应对所有疑诊急性冠脉综合征的患者尽可能早地给予阿司匹林。 抗凝治疗 依诺肝素可安全、有效地替代普通肝素。除依诺肝素外，没有足够证据证实其他低分子肝素可用作ST段抬高型心肌梗死患者的冠脉介入治疗。 直接PCI 几个研究与荟萃分析已证实，直接PCI在多个终点方面（死亡、卒中、再发梗死）均优于溶栓治疗，所以冠脉造影术（植入支架或不植入支架）已成为ST段抬高型心肌梗死患者的一线治疗方法。 溶栓治疗与PCI联合进行易化 PCI是指溶栓后立即进行PCI术；药物侵入性策略是指在溶栓后3～24 h内常规进行PCI治疗；补救性PCI定义为再灌注失败后（以溶栓治疗60～90 min后抬高的ST段下降不到50%为依据）进行PCI治疗。溶栓治疗后立即常规进行PCI或尽可能早地进行PCI可使预后更差，不推荐常规进行易化PCI治疗。临床溶栓成功的病例（以临床症状及ST段下降超过50%为依据）证实，在溶栓后几个小时延迟进行的血管造影术可改善预后（药物侵入性方法）。 CPR成功后再灌注治疗 院外心搏骤停的患者恢复自主循环后，如心电图表现为ST段抬高型心肌梗死或新出现的左束支传导阻滞，应考虑立即行溶栓治疗或血管造影术及PCI。再灌注治疗策略不应排除其他的治疗策略（如治疗性低体温）。 编后语 2010年CPR指南是国际复苏联合会和美国心脏协会于2010年2月在美国达拉斯举办的推荐会上达成共识的。但是美国和欧洲指南各有侧重，美国指南注重理论分析、重现证据，而欧洲指南更注重指导临床医生的具体操作。本报已于总第186期和总第188期刊登了美国CPR指南的解读，为使读者更全面了解新指南，本期我们刊登的2010年欧洲CPR指南（Resuscitation.2010，81:1219）要点，求将最新信息传递给广大读者。