中国人民解放军第一七四医院出院记录姓名:林春成　性别:男　年龄66　入院日期:2007-12-24出院时间:2008-01-07入院诊断:1、右上肺占位；2、慢性支气管炎；入院时病情:患者慢性病程:因“声音嘶哑15天，咳嗽2天”入院；查体:生命征平稳，神志清楚，声音低沉，全身浅表淋巴结未及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1CM，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾泪腺未及，肠鸣音正常，无亢进、气过水声，约5-7次/分。双下肢无浮肿。辅助检查:2007-12-24我院（解放军第174医院）门诊:胸部CT示:1、右肺上叶肿块，上叶支气管变窄考虑肺癌；2、右肺门、纵隔淋巴结肿大；3、双肺支气管炎。治疗经过:患者入院后进一步完善检查，于2007-12-27行纤维支气管镜检查并予活检及刷检病理检查后，病理报告回报为小细胞癌高度可疑，并行MRI检查提示:脑转移，右肺门、锁骨上、纵隔及腹膜后淋巴结转移，胸11椎体转移；并建议患者尽快行化学及放射治疗，患者家属经认真考虑后决定拒绝放、化疗，要求出院，已将出院后可能出现的病情变化及危险向患者及其家属详细说明，患者家属仍要求出院，请示上级医师郭明主任后同意予以办理。出院情况:1、症状体征转归:腰部酸痛，无明显咳嗽、咳痰、胸闷不适，查体:生命征尚平稳，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，又肺呼吸音尚清晰，未闻及明显干湿性罗音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；肠鸣音2-3次/分。2、辅助检查结果:病理:小细胞癌高度可疑；MRI:1、双侧额顶叶、右侧小脑及基底节区多发结节影，考虑转移瘤，2、脑萎缩。1、右上肺占位，考虑肺癌，伴右肺门、锁骨上窝及纵隔淋巴结转移，2、右侧甲状腺下极囊肿。1、T11占位，考虑转移瘤，双侧胸腔少量积液，2、腹膜后多发淋巴结转移，胰管轻度扩张，3、双肾多发囊肿。3、治疗效果判断:好转。出院诊断:1、右上肺恶性肿瘤（IV期）；2、双肺支气管炎；3、脑继发性恶性肿瘤；4、骨继发性恶性肿瘤（T11）；5、腹膜后淋巴结继发性恶性肿瘤；6、双肾多发囊肿；7、脑萎缩；8、结肠黑变病；9、右肺门淋巴结继发性恶性肿瘤；10、右锁骨上淋巴结继发性恶性肿瘤；11、纵隔淋巴结继发性恶性肿瘤。出院医嘱:1、给病人的建议:门诊专科随访，加强营养、对症治疗，院外继续治疗。2、复诊时间:1月。记录时间2008-01-07